Lexique - Assurance maladie
Prestations
Le patient a le libre choix de son chirurgien-dentiste et les caisses d'assurance maladie s'engagent à ne faire aucune discrimination entre tous les chirurgiens-dentistes conventionnés.
Pour un praticien conventionné l'assurance maladie obligatoire gère les actes dentaires selon trois catégories :
- les actes remboursables opposables (sans dépassement autorisé),
- les actes remboursables avec entente directe,
- les actes non remboursables.
Pour un praticien non conventionné l'assurance maladie obligatoire gère les actes dentaires selon deux catégories :
- les actes remboursables selon le tarif "d'autorité" avec dépassement autorisé,
- les actes non remboursables.
Entente directe
Les tarifs d’honoraires des soins prothétiques et orthodontiques peuvent faire l’objet d’une entente directe avec le patient.
Dans ce cas, le chirurgien-dentiste fixe ses honoraires librement avec tact et mesure, et évalués en fonction de la difficulté et de la complexité du cas ainsi que des charges professionnelles propres à chaque cabinet dentaire et de la notoriété du praticien. Ils peuvent également varier en fonction du nombre d’éléments réalisés au cours d’un même traitement.
Le praticien en informe son patient au préalable par l'établissement d'un devis descriptif du traitement et des actes prévus (informations supplémentaires sur le devis).
La Sécurité sociale ne prend pas en charge le montant des honoraires supplémentaires. Ils peuvent éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par l'assurance complémentaire santé, selon les clauses du contrat.
Montant de la dépense
Montant facturé de la prestation, l'honoraire du praticien.
Base de remboursement
La base de remboursement correspond au montant pris en considération par l’Assurance Maladie (100% sécu). C'est le tarif conventionnel pour les professionnels de santé.
Montant du dépassement
On parle de montant de dépassement lorsque les tarifs pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par les complémentaires santé.
Les actes dentaires prothétiques et les traitements d'orthodontie sont des actes à entente directe (dépassement selon le lexique Assurance Maladie).
Taux de remboursement
La Sécurité sociale rembourse selon un taux qui représente un pourcentage appliqué au tarif de responsabilité. Ce pourcentage, comme les tarifs, est différent selon la nature des soins.
Montant remboursé
Montant que l’Assurance Maladie rembourse à l’assuré : (base de remboursement * taux de remboursement).
Ticket modérateur
Fraction de la base de remboursement restant à charge de l'assuré. C'est la base de remboursement fois (1-Taux de Remboursement). Le taux de remboursement peut varier en fonction de la prestation et de la situation du bénéficiaire. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur.
Exonération du ticket modérateur
En revanche, l'assurance maladie obligatoire pour certaines maladies longues et coûteuses a une prise en charge à 100 % des frais médicaux. Dans ce cas, seuls les actes liés à la maladie sont exonérés du ticket modérateur et donc pris en charge à 100%.
Reste à charge
Montant payé par l'assuré après remboursement de l'assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé.
Assuré
Personne qui cotise ou a cotisé à un régime obligatoire d'assurance maladie. L'assuré social a droit aux prestations en nature (PN) et éventuellement en espèces (PE).
Bénéficiaire
Toute personne bénéficiant d'une couverture d'assurance maladie obligatoire, à quelque titre que ce soit (assuré et/ou ayant-droit).
Ayant-droit
Personne couverte, bénéficiant des prestations de l'Assurance maladie, non à titre personnel, mais du fait de ses liens avec l'assuré. L'ayant droit est soit conjoint, enfant, autre.
Régime Alsace Moselle
Complément de remboursement au régime général pour les assurés qui cotisent au régime Alsace Moselle.
Numéro FINESS
Numéro du Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux qui correspond à une entité juridique, pouvant regrouper plusieurs établissements FINESS gérographiques.
Organismes
Régime obligatoire
Régimes prenant en charge la couverture maladie des bénéficiaires: -Régime Général; -Régime Agricole (MSA); -Régime Social des Indépendants (RSI); -Régimes spéciaux : SNCF, CAMIEG (EDF), RATP, CANSSM (Marins),ENIM (Mineurs), CNMSS (Militaire), CRPCEN (Notaire), Sénat, Assemblé Nationale, CCIP (Chambre de commerce et d'industrie de Paris), Port autonome de Bordeaux, CAVIMAC (Cultes).
Régimes spéciaux
"Régimes compris dans l'Assurance Maladie Obligatoire mais pour certains types de populations : SNCF, CAMIEG (EDF), RATP, CANSSM (Marins),ENIM (Mineurs), CNMSS (Militaire), CRPCEN (Notaire), Sénat, Assemblé Nationale, CCIP (Chambre de commerce et d'industrie de Paris), Port autonome de Bordeaux, CAVIMAC (Cultes).
Sections locales mutualistes
Mutuelle (Assurance Maladie Complémentaire) qui bénéficie d'une délégation de gestion et de liquidation sur le régime général de l'assurance maladie obligatoire.
Organisme d'assurance complémentaire
Organisme indépendant qui gère la part complémentaire des remboursements de l'assurance maladie.
Prise en charge à 100%
Accident du travail
Est considéré comme accident du travail, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail. Les soins liés à l'accident du travail sont pris en charge à 100% et en tiers-payant
Affections de longue durée
Une affection de longue durée (ALD) exonérante est une pathologie qui nécessite un suivi et des soins prolongés, plus de six mois, ainsi que des traitements coûteux ouvrant le droit à une prise en charge de 100 %.
Incapacité permanente
L'incapacité permanente est la perte définitive, partielle ou totale, de la capacité à travailler suite à des séquelles d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail. L'incapacité permanente donne lieu au versement d'une prestation en espèce et éventuellement à l'exonération du ticket modérateur.
Invalidité
L'invalidité est la perte définitive, partielle ou totale de la capacité de travail suite à une maladie ou un accident non professionnel. L'invalidité donne lieu au versement d'une prestation en espèce (rente) et à l'exonération du ticket modérateur.
Maladie professionnelle
Une maladie est dite professionnelle si elle est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle et si elle figure dans un des tableaux du régime général ou agricole de la Sécurité sociale. Les soins liés à la maladie professionnelle sont pris en charge à 100% et en tiers-payant.
